Herz und Thorax
Arash J. Momeni

Bildlegende
Der frontale Röntgenthorax zeigt eine Transparenzerhöhung des linken Hemithorax. Die Lungenvolumen sind symmetrisch.

Ein 40-jähriger Mann stellt sich mit gelegentlicher Dyspnoe bei körperlicher Anstrengung vor.

Transparenzerhöhung der Lunge.

• Thoraxwandanomalie: Verschiedene Thoraxwandanomalien können zu einer Transparenzerhöhung der Lunge führen. Beispielsweise bewirkt eine Mastektomie eine relative Strahlendurchlässigkeit auf der Seite der Brustentfernung. Das Poland-Syndrom ist durch ein Spektrum von Anomalien gekennzeichnet, das vom Fehlen des M. pectoralis major bis zu weiteren Anomalien der ipsilateralen Extremität, wie Syndaktylie, Brachydaktylie und Rippenfehlbildungen, reicht.
• Swyer-James-Syndrom: Das Swyer-James-(MacLeod-)Syndrom ist eine Form der obliterativen Bronchiolitis, die aus einer (meist viralen) Schädigung während der Lungenreifung resultiert. Dieser Prozess beeinträchtigt die kleinen Bronchien und Bronchiolen. Die Teile der Lunge, die durch anomale Atemwege belüftet werden, bleiben durch kollaterale Luftströmungen überbläht. Der Röntgenthorax zeigt eine einseitig helle Lunge aufgrund der Minderperfusion. Auf Röntgenaufnahmen bzw. in der CT in Exspiration kann Airtrapping sichtbar sein. Das Lungenvolumen der betroffenen Seite kann normal oder verringert sein. Im CT können zusätzlich Bronchiektasen und verdichtete Gefäße in Bereichen mit verringerter Lungendensität detektiert werden.
• Akuter Asthmaanfall: Eine Transparenzerhöhung der Lunge ist eine sekundäre Erscheinung bei Bronchokonstriktion und kompensatorischer Vasokonstriktion unterbelüfteter Teile der Lunge. Dies ist üblicherweise ein eher zentraler Prozess, sodass die Befunde meistens bilateral sind, aber asymmetrisch sein können.

• Atemwegobstruktion: Das Hauptmerkmal einer Atemwegobstruktion bei Kindern ist Airtrapping, das sich im Röntgenthorax in Exspiration daran zeigt, dass sich das Lungenvolumen nicht verringert, was wiederum die Verschattung erhöht. Das Mediastinum kann auf die gegenüber liegende Seite wandern. Airtrapping tritt auf, wenn eine endobronchiale Läsion eine ventilartige Obstruktion hervorruft. Bei Kindern geschieht dies üblicherweise, wenn sie einen Fremdkörper eingeatmet haben. Ansichten in Exspiration und in Horizontallage sowie Durchleuchtung können bei der Diagnose hilfreich sein.
• Lungenembolie: Eine Oligämie der Lunge über dem verschlossenen Lungengefäß (Westermark-Zeichen) ist ein hilfreiches, aber nicht häufig anzutreffendes Zeichen für eine Lungenembolie. Ein großer unilateraler Thrombus (bland, septisch oder neoplastisch) kann die Ursache einer einseitig hellen Lunge sein.
• Pneumothorax: Ein Pneumothorax führt zur Transparenzerhöhung des ipsilateralen Hemithorax und kann eine zentrale Verschiebung der viszeralen Pleuralinie, das Fehlen von Lungenzeichen distal der verschobenen Pleuralinie und eine kontralaterale Verschiebung des Mediastinums bewirken. Bei einem Patienten in Rückenlage kann sich ein Pneumothorax anteromedial in den nicht abhängigen Teilen des Thorax sammeln. Dadurch stellt sich der Pneumothorax als Durchsichtigkeit im anteromedialen Brustkorb anstatt als Pleuralinie dar. Ein Spannungspneumothorax ist ein echter Notfall.

Thoraxwandanomalie (Poland-Syndrom).

Kernaussagen

• Das Swyer-James-Syndrom ist üblicherweise ein einseitiger Prozess, bei dem der betroffene Lungenflügel kleiner ist.
• Ansichten in Exspiration und in Horizontallage sowie Durchleuchtung können bei der Auffindung von Fremdkörpern hilfreich sein.
• Bei einer Transparenzerhöhung der Lunge müssen Lungenembolie und Pneumothorax (beim Patienten in Rückenlage) immer in Betracht gezogen werden.

Ausgewählte Literatur

1. Collins J, Stern EJ. Chest Radiology: The Essentials. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2007
2. Reid L, Simon G. Unilateral lung transradiancy. Thorax 1962; 17: 230–239
3. Stern EJ, Frank MS. Small airway diseases of the lungs: findings at expiratory CT. Am J Roentgenol 1994; 163: 37–41

Vaskuläre und interventionelle Radiologie
David D. Gover

Bildlegende
(a) Das mit digitaler Subtraktionsangiografie erstellte Aortogramm links anterior in schräger Position zeigt eine langsegmentige, glatte Stenose der proximalen A. carotis communis sinistra und der A. subclavia sinistra nahe ihrer Ursprünge.
(b) Eine selektive digitale Subtraktionsangiografie der A. pulmonalis dextra enthüllt proximal eine glatte, konzentrische, kurzsegmentige Stenose.
(c) Die kontrastmittelverstärkten CT-Aufnahmen des Thorax auf Ebene der Lungenarterien (oben) und des Ursprungs der großen Gefäße (unten) bestätigen die Angiografiebefunde und zeigen eine entzündliche Verdickung um die betroffenen Gefäße.

Eine 27-jährige Asiatin stellt sich mit Schmerzen im linken Arm vor.

Stenose der großen Gefäße.

• Atherosklerose: Atherosklerose ist die häufigste Ursache für eine Stenose der großen Gefäße. Üblicherweise sind mehrere Gefäße betroffen. Die Patienten sind typischerweise älter und weisen Risikofaktoren, wie Hypertonie, Rauchen, Hyperlipidämie und Diabetes, auf. Begleitende kardiovaskuläre und periphere vaskuläre Erkrankungen sind häufig. Die Symptome treten im jeweiligen Endorgan auf, das nicht genügend durchblutet wird. Die Behandlung ist darauf ausgerichtet, diese Symptome zu lindern. Aufgrund einer geringeren Morbidität im Vergleich zum offenen Eingriff werden vorzugsweise kathetergesteuerte Therapien eingesetzt. Die technische Erfolgsrate liegt bei über 95%. Der langfristige klinische Erfolg einer Angioplastie bei Stenose und Stent-Platzierung bei Okklusion liegt zwischen 70 und 90%.
• Vaskulitis: Eine Vaskulitis der großen Gefäße und der Aorta tritt üblicherweise infolge einer primären Erkrankung, wie Takayasu- oder Riesenzellarteriitis auf. Die Takayasu-Arteriitis betrifft vor allem junge asiatische Frauen und manifestiert sich klinisch mit Unwohlsein, Arthralgie und einer schrittweisen Klaudikation der Extremitäten. Eine körperliche Untersuchung kann asymmetrische Pulse oder Blutdruck in den oberen Extremitäten enthüllen. Eine Riesenzellarteriitis tritt typischerweise bei älteren, kaukasischen Frauen auf. Die Patienten leiden unter Fieber, Polymyalgia rheumatica, Klaudikation des Gesichts oder der oberen Extremitäten, Sehstörungen, Erblindung und generalisierten konstitutionellen Symptome. Die Riesenzellarteriitisdiagnose lässt sich durch eine Biopsie der A. temporalis bestätigen. Zur Behandlung von Vaskulitis werden Kortikosteroide verabreicht. Nachdem die akute Phase vorüber ist, können verbleibende Stenosen perkutan behandelt werden, wenn entsprechende Symptome anhalten.
• Dissektion: Bei einer Dissektion vom Stanford-Typ A kann sich ein falsches Lumen bis in die Ursprünge der großen Gefäße ausdehnen. Dies kann zu einer Hypoperfusion des Endorgans oder zu einem Schlaganfall führen. Ein chirurgischer Eingriff ist die übliche Behandlungsmethode. Bei Patienten, bei denen eine offene Operation kontraindiziert ist, stehen endoluminale Optionen, wie eine Stent- oder Stentgraft-Platzierung am ursprünglichen Intimariss oder eine Fensterung des Intimalappens zur Wahl.

• Radiotherapie: Eine Strahlenbehandlung der Thoraxwand oder des Halses kann zu multiplen, glatten, langsegmentigen Strikturen der betroffenen Gefäße führen. Die Krankheitsgeschichte ist für diese Diagnose entscheidend. Wenn der Aortenbogen betroffen ist, konzentrieren sich die Behandlungsmöglichkeiten auf endoluminale Optionen, da die Morbidität bei chirurgischen Eingriffen hoch ist und ähnliche Durchgängigkeitsraten erreicht werden.

Vaskulitis (Takayasu-Arteriitis).

Kernaussagen

• Atherosklerose ist die häufigste Ursache für eine Stenose der großen Gefäße; sie betrifft typischerweise ältere Menschen.
• Riesenzell- und Takayasu-Arteriitis sind häufige Vaskulitiden, die die großen Gefäße betreffen. Zur Behandlung werden Steroide eingesetzt.
• Eine Aortendissektion kann die großen Gefäße involvieren; eine Dissektion vom Stanford-Typ A wird typischerweise chirurgisch behandelt.
• Eine Strahlentherapie des Halses kann zu langsegmentigen Strikturen führen; hier ist eine endoluminale Behandlung vorzuziehen.

Ausgewählte Literatur

1. Hadjipetrou P, Cox S, Piemonte T et al. Percutaneous revascularization of atherosclerotic obstruction of aortic arch vessels. J Am Coll Cardiol 1999; 33 (5): 1238–1245
2. Roane DW, Griger DR. An approach to diagnosis and initial management of systemic vasculitis. Am Fam Physician 1999; 60 (5): 1421–1430
3. Zimpfer D, Czerny M, Kettenbach J et al. Treatment of acute type a dissection by percutaneous endovascular stent-graft placement. Ann Thorac Surg 2006; 82 (2): 747–749

Nuklearmedizin
John P. Lichtenberger III

Bildlegende
Ganzkörperaufnahmen mit 99mTc-Hydroxymethylendiphosphonat zeigen eine diffuse, symmetrische Anreicherung des Radiopharmakons im Skelett und keine signifikante Nierenaktivität. Die Anreicherung ist sowohl im axialen als auch im appendikulären Skelett zu sehen. Eine auffällig erhöhte Aktivität ist bilateral in den vorderen kostochondralen Verbindungen zu erkennen.

Ein 68-jähriger Mann stellt sich mit Prostatakarzinom und chronischem Nierenversagen in der Anamnese vor.

Superscan.

Als Superscan bezeichnet man eine erhöhte Anreicherung von 99mTc-Hydroxymethylendiphosphonat (oder -Methylendiphosphonat) in den Knochen bei verringerter oder fehlender Aktivität der Nieren und der Weichteile.

• Metastasen: Die häufigste Ursache eines Superscans ist ein metastasierendes Prostatakarzinom. Auch Brust- oder Lungenkrebs sowie ein Lymphom können ähnliche Ansichten im Knochen-Scan verursachen. Bei Metastasen ist die Aktivität in den Knochen typischerweise inhomogen und vorrangig im axialen Skelett zentriert. Es können eindeutige Metastasenherde erkennbar sein.
• Stoffwechselstörung: Stoffwechselstörungen variieren zwar etwas in der szintigrafischen Ansicht, aber renale Osteodystrophie, Hyperthyreoidismus und Osteomalazie können zu einer generell erhöhten Aktivität in den Knochen im Vergleich zu Nieren und Weichgewebe führen (Superscan). Zu den Merkmalen, die auf eine Stoffwechselstörung hindeuten, gehören eine gleichmäßige Verteilung der Aktivität, die Einbeziehung des appendikulären Skeletts und eine unproportional erhöhte Anreicherung im Schädeldach. Die Manifestationen einer renalen Osteodystrophie in den Knochen ist die Folge des veränderten Vitamin-D-Stoffwechsels und eines sekundären Hyperparathyreoidismus. Diese Diagnose liegt bei einem Knochen-Scan nahe, der eine auffällige Aktivität entlang der kostochondralen Verbindungen, eine Beteiligung der distalen langen Röhrenknochen, schienenstrangartige und gebogene Femurkonfigurationen sowie Aktivität im Sternum zeigt. Im Falle einer Osteomalazie können Pseudofrakturen erkennbar sein.
• Morbus Paget: Intensive Aktivität und eine Knochenexpansion sind charakteristisch für Morbus Paget, wobei meistens Becken, Femur, Wirbelsäule und Schädel betroffen sind. Wenn die Erkrankung multifokal oder weit verstreut ist, können die Konzentration des Radiopharmakons in den Skelettläsionen und eine erhöhte Target-zu-Weichgewebe-Rate den Eindruck eines Superscans erwecken.

• Myeloproliferative Erkrankungen/infiltrative Knochenmarkstörung: Ein Superscan durch eine myeloproliferative Erkrankung, wie ein Lymphom, Leukämie, Mastozytose und Myelofibrose, manifestiert sich üblicherweise als gleichmäßige und homogene Radiotracer-Anreicherung sowohl im axialen als auch im appendikulären Skelett, ähnlich wie bei einer Stoffwechselerkrankung. Passende Anamnese und Laborwerte unterstützen die Unterscheidung zwischen einer myeloproliferativen Erkrankung bzw. einer infiltrativen Knochenmarkstörung und einer Stoffwechselerkrankung.

Renale Osteodystrophie.

Kernaussagen

• Ein Superscan bezeichnet eine erhöhte Anreicherung im Skelett bei verringerter oder nicht vorhandener Nierenaktivität.
• Metastasen sind die häufigste Ursache für einen Superscan und betreffen typischerweise das axiale Skelett.
• Stoffwechselerkrankungen, wie die renale Osteodystrophie, betreffen sowohl das axiale als auch das appendikuläre Skelett.
• Ein weit gestreuter Morbus Paget kann zu einem Superscan führen.

Ausgewählte Literatur

1. Love C, Din AS, Tomas MB et al. Radionuclide bone imaging: an illustrative review. Radiographics 2003; 23 (2): 341–358
2. Mettler FA, Guiberteau MJ. Essentials of Nuclear Medicine Imaging. 5th ed. Philadelphia: Elsevier; 2006