Mammabildgebung
Chloe M. Chhor

Bildlegende
(1) Mammogramme in mediolateraler schräger Projektion zeigen bilaterale präpektorale Silikonimplantate. In der linken Mamma sind ausgetretenes Silikon und ein Defekt im Implantat zu sehen. Das Silikonimplantat in der rechten Mamma scheint intakt zu sein.
Die sagittale Spin-Echo- (2) und die axiale STIR-MRT-Aufnahme (3) zeigen auf der linken Seite multiple, krumme, hypointense Linien im hyperintensen Silikonsignal und freies Silikon im Mammaparenchym. Auf der rechten Seite sind lange, hypointense, krummlinige Falten inferior, superior und medial im Implantat zu sehen, die abrupt im Silikongel enden.

Eine 54-jährige Frau mit bilateraler Brustvergrößerung stellt sich mit einer Konturveränderung des linken Implantats vor.

Defektes Implantat.

• Intrakapsuläre Ruptur: Ein Silikonimplantat ist ein Fremdkörper. Als Reaktion auf den Fremdkörper bildet die Brust eine Kapsel aus Bindegewebe um das Implantat und trennt somit das Implantat von der Brust. Eine intrakapsuläre Ruptur tritt ein, wenn die Hülle des Implantats aufreißt, aber die von der Brust gebildete Bindegewebekapsel intakt bleibt. Das Silikon bleibt in der Kapsel eingeschlossen und kann sich nicht frei verbreiten. Die Kontur des Implantats bleibt größtenteils erhalten; deswegen ist diese Diagnose durch eine klinische Untersuchung oder eine Mammografie schwierig zu stellen. Die MRT ist die beste Methode, um eine intrakapsuläre Ruptur festzustellen. Wenn die Implantathülle in der Bindegewebekapsel kollabiert, zeigen sich krumme hypointense Linien innerhalb des hyperintensen Silikonsignals, was zu dem „Linguini"-Zeichen einer intrakapsulären Ruptur führt. Das hohe Silikonsignal lässt sich auf beiden Seiten der kollabierten Hülle erkennen.
• Extrakapsuläre Ruptur: Wenn sowohl die Bindegewebekapsel als auch die Implantathülle reißen, tritt eine extrakapsuläre Ruptur ein, bei der das Silikon frei in das Brustparenchym fließen kann. Laut Definition ist bei einer extrakapsulären Ruptur immer auch eine intrakapsuläre Ruptur vorhanden. Eine extrakapsuläre Ruptur kann zu einer Veränderung der Implantatkontur führen, die bei einer klinischen Untersuchung oder in der Mammografie erkennbar ist.
• Radiäre Falten: Radiäre Falten sind Falten in einer intakten Implantathülle; man kann sie für eine leichte intrakapsuläre Ruptur halten. Sie erscheinen dicker als die Linien, die bei einer kollabierten Implantathülle auftreten, weil die Falten aus 2 nebeneinander liegenden Lagen des Hüllengewebes bestehen. Auf einer Einzelaufnahme kann man radiäre Falten mit einer intrakapsulären Ruptur verwechseln. Bei einer sorgfältigen und detaillierten Auswertung einer Serie von Aufnahmen kann man üblicherweise zwischen radiären Falten und einer intrakapsulären Ruptur unterscheiden. Radiäre Falten haben charakteristischerweise ein abruptes Ende im Implantat.

• Gelbluten: Gelbluten kann auftreten, wenn Silikonmoleküle durch eine intakte Implantathülle diffundieren. Wenn genügend Silikonmoleküle durch die Hülle diffundieren, kann ein ausgedehntes Gelbluten als sichtbare Silikonschicht auf der äußeren Implantatfläche sichtbar sein. Dies kann wie eine extrakapsuläre Ruptur erscheinen, selbst wenn die Implantathülle intakt ist. Auch eine Abhebung der intakten Hülle von der Bindegewebekapsel kann bei einem ausgedehnten Gelbluten auftreten, was wie eine intrakapsuläre Ruptur aussieht. Rupturen kommen häufiger vor als ausgedehntes Gelbluten und sollten als Erstes in Betracht gezogen werden.
• Herniation: Bei einer Herniation wölbt sich das Implantat bei intakter Hülle vor. Dies kann bei einem Defekt der umgebenden Bindegewebekapsel geschehen, bevor der Defekt die gesamte Implantathülle umfasst. Eine Herniation kann mit einer Ruptur und einer Kapselkontraktion verwechselt werden. Anders als bei einer Ruptur oder Kapselkontraktion bleibt die Deformation durch eine Herniation stabil über die Zeit, und es ist nirgendwo ausgetretenes Silikon zu sehen.

Linke Mamma: intra- und extrakapsuläre Ruptur; rechte Mamma: radiäre Falten.

Kernaussagen

• Eine intrakapsuläre Ruptur lässt sich am besten mithilfe der MRT erkennen; das „Linguini"-Zeichen ist charakteristisch.
• Eine extrakapsuläre Ruptur impliziert immer auch eine intrakapsuläre Ruptur; in der Brust kann ausgetretenes Silikon zu sehen sein.
• Radiäre Falten sind dicker als eine kollabierte Implantathülle; sie haben charakteristischerweise ein abruptes Ende im Implantat.
• Gelbluten kann wie ausgetretenes Silikon erscheinen, tritt aber bei intakter Implantathülle auf.

Ausgewählte Literatur

1. Everson LI, Parantainen H, Detlie T et al. Diagnosis of breast implant rupture: imaging findings and relative efficacies of imaging techniques. Am J Roentgenol 1994; 163 (1): 57–60
2. Hölmich LR, Vejborg I, Conrad C et al. The diagnosis of breast implant rupture: MRI findings compared with findings at explantation. Eur J Radiol 2005; 53 (2): 213–225
3. Kopans DB. Breast Imaging. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2007
4. Soo MS, Kornguth PJ, Walsh R et al. Complex radial folds versus subtle signs of intracapsular rupture of breast implants: MR findings with surgical correlation. Am J Roentgenol 1996; 166 (6): 1421–1427

Urogenitaltrakt
James B. Odone

Bildlegende
(1) Axiale CT-Ausschnittsvergrößerungen der rechten Niere vor (a) und nach intravenöser Verabreichung von Kontrastmittel (b) zeigen eine komplexe zystische Nierenläsion mit multiplen verdickten, anreichernden Septierungen. 

Eine 49-jährige Frau stellt sich mit Flankenschmerz vor.  

Zystenartige Raumforderung in der Niere.

• Komplexe Nierenzysten: Einfache Nierenzysten erscheinen im CT isodens zu Flüssigkeiten. Sie enthalten weder Septierungen noch Verkalkungen oder Ablagerungen. Multiple Zysten dagegen können zufällig auftreten oder mit verschiedenen Syndromen assoziiert sein. Komplizierte oder komplexe Zysten sind üblicherweise das Ergebnis einer Hämorrhagie oder Infektion, was die Zeichen der Bildgebung verändert. Komplexe Zysten können Ablagerungen, Gerinnsel, Verkalkungen oder Septierungen enthalten. Anhand der Bosniak-Klassifikation wird bestimmt, ob solche Läsionen medizinisch oder chirurgisch behandelt werden sollten.
• Zystisches Neoplasma: Ein malignes zystisches Neoplasma sollte in Betracht gezogen werden, wenn eine Zyste sich ausdehnt und/oder verdächtige bildgebende Merkmale aufweist, wie Wandverkalkung, verdickte Septierung oder Anreicherung. Das am häufigsten anzutreffende zystische Malignom bei Erwachsenen ist das Nierenzellkarzinom (ca. 20% aller Nierenzellkarzinome), während es bei Kindern der Wilms-Tumor ist. In jedem Fall ist eine chirurgische Resektion erforderlich. Sowohl Nierenzellkarzinom als auch Wilms-Tumor neigen zu einer Invasion der V. renalis, gefolgt von der V. cava, was durch Staging vor dem Eingriff evaluiert werden muss.
• Multilokuläres zystisches Nephrom: Dies ist ein seltenes benignes Neoplasma, das aus dem metanephrischen Blastem stammt. Oft ist es schwierig bis unmöglich, ein multilokuläres zystisches Nephrom von malignen Prozessen, wie einem zystischen Nierenzellkarzinom oder einem zystischen Wilms-Tumor, zu unterscheiden. Die Altersverteilung ist bimodal: Die Hälfte der Fälle betrifft kleine Jungen im 1. Lebensjahrzehnt, die 2. Hälfte dagegen Frauen mittleren Alters. Die klassische Beschreibung ist die einer komplexen Zyste mit anreichernder Septierung, die sich in das Nierenbecken ausdehnt. Es wird typischerweise als Läsion der Bosniak-Klasse III oder IV eingestuft, das einer chirurgischen Resektion bedarf. Hämorrhagie oder Verkalkung ist ungewöhnlich.

• Multizystische dysplastische Niere (fokal): Diese entsteht, wenn die Ureterknospe nicht in der Lage ist, die Reifung des metanephrischen Blastems in Nephrone einzuleiten. Meistens betrifft diese Erkrankung eine gesamte Niere; statt der Niere bildet sich dann nur eine funktionslose zystische Masse. Mit der Zeit bildet sich die Masse zurück und kann schließlich verkalken. In der fokalen Form besteht ein Teil der Niere aus einer fehlgebildeten Zyste, während der Rest der Niere relativ normal ist. Im CT zeigt sich eine nicht anreichernde zystische Masse mit multiplen Septierungen.
• Abszess: Nierenabszesse können wie heterogen anreichernde Parenchymzysten erscheinen. Üblicherweise findet man gleichzeitig perirenale Fettstreifen, wobei dieser Befund unspezifisch ist. Die Patienten leiden oft unter Fieber, Pyurie und Flankenschmerz. Es sollte eine bildgebende Kontrolluntersuchung durchgeführt werden, um eine zugrunde liegende Läsion auszuschließen.

Multilokuläres zystisches Nephrom.

Kernaussagen

• Komplexe Nierenzysten werden nach der Bosniak-Klassifikation in chirurgisch oder medizinisch zu behandelnde Läsionen eingeteilt.
• Zystische Nierentumoren sind bei Erwachsenen klassischerweise Nierenzellkarzinome und bei Kindern Wilms-Tumoren.
• Multilokuläre zystische Nephrome zeigen eine bimodale Altersverteilung und brechen charakteristischerweise in das Nierenbecken ein.

Ausgewählte Literatur

1. Federle MP. Diagnostic Imaging: Abdomen. Salt Lake City, UT: Amirsys; 2004
2. Hartman DS, Choyke PL, Hartman MS. From the RSNA refresher courses: a practical approach to the cystic renal mass. Radiographics 2004; 24 (Suppl. 1): S101–S115

Nuklearmedizin
Kamal D. Singh

Bildlegende
(1) Ganzkörperaufnahmen mit 99mTc-Hydroxymethylendiphosphonat zeigen eine bilaterale, lineare kortikale Anreicherung im „Schienenstrang"-Muster in den Diaphysen und Metaphysen von Femur und Tibia. Außerdem ist eine diffuse Mehranreicherung in Wirbelkörper L2 sowie eine Anreicherung degenerativer Art in mehreren Gelenken der oberen und unteren Extremitäten zu erkennen.

Ein 60-jähriger Mann stellt sich mit chronischem Husten sowie Schmerzen und Empfindlichkeit in beiden Beinen vor.

Symmetrische, schienenstrangartige kortikale Speicherung in den langen Röhrenknochen.

• Hypertrophe Osteoarthropathie: Eine sekundäre hypertrophe Osteoarthropathie ist ein klinisches Syndrom symptomatischer Periostitis der langen Röhrenknochen aufgrund verschiedener neoplastischer und nicht neoplastischer, pulmonaler und extrapulmonaler Störungen. Häufige pulmonale Ursachen sind ein Bronchialkarzinom, ein fibröser Pleuratumor, ein Mesotheliom und eine chronische Lungeninfektion bzw. -entzündung. Wenn bei einem Patienten im Szintigramm Anzeichen für eine hypertrophe Osteoarthropathie vorhanden sind, sollte ein Röntgenthorax erstellt werden. Zu den extrapulmonalen Ätiologien gehören entzündliche Darmerkrankungen, ein zyanotischer angeborener Herzfehler und eine Schilddrüsenakropachie. Die genaue Pathophysiologie der hypertrophen Osteoarthropathie ist noch unklar; im Verdacht stehen vasoaktive Stoffe und Hormone, die von Tumoren abgegeben werden, sowie andere entzündliche bzw. infektiöse Prozesse. Szintigrafiebefunde bilateraler, symmetrischer, paralleler kortikaler Aktivität in schienenstrangartiger Konfiguration in den oberen und unteren Extremitäten gehen oft einem Befund für wellenförmige Periostproliferation in der Röntgenleeraufnahme voraus. Dies kann mit erhöhter Aktivität in Skapula, Mandibula bzw. Maxilla und periartikulären Arealen assoziiert sein. Patienten berichten üblicherweise von schmerzhaften Schwellungen der betroffenen Glieder und steifen Gelenken; bei der körperlichen Untersuchung zeigen sich Trommelschlägelfinger. Die radiologischen und szintigrafischen Befunde gehen üblicherweise nach einer Behandlung der zugrunde liegenden Erkrankung zurück.
• Tibia-/Quadrizepskompartmentsyndrom: Ein schweres Kompartmentsyndrom in Tibia und Quadrizeps kann die parallele kortikale Aktivität in den unteren Extremitäten körperlich aktiver Patienten erhöhen und zu Schmerzen in den Unterschenkeln unter Belastung oder Überlastung führen. Unterschenkelkompartmente (mediales Schienbeinkantensyndrom) resultieren in einer unilateralen oder bilateralen posteromedialen Tibiaperiostitis. Diese Patienten stellen sich mit dumpfen Beinschmerzen vor. Anders als bei einer Stressfraktur, die sich in allen 3 Phasen des Knochen-Scans als herdförmiger Bereich mit erhöhter Anreicherung darstellt, präsentieren sich Kompartmente generell als lineare oder in Längsrichtung entlang der Diaphyse verlaufende Aktivitäten, die nur in der Spätphase der Aufnahmen zu erkennen sind. Zwar kann bei einem Patienten mit Tibia- oder Quadrizepskompartmentsyndrom auch eine Stressfraktur auftreten, aber es gibt keine Nachweise dafür, dass Kompartmente sich zu Stressfrakturen weiterentwickeln.
• Chronische venöse Stauung: Eine chronische Veneninsuffizienz kann aufgrund lokaler Hypoxie zu einem Weichteilödem führen, das mit Hautveränderungen (einschließlich Stauungsgeschwür) und dicker, wellenförmiger oder nodulärer Periostproliferation der betroffenen Extremität assoziiert ist. Eine körperliche Untersuchung kann hilfreich sein, um diese Entität durch Auffinden überlagerter Hautveränderungen von anderen Ursachen für eine erhöhte parallele Aktivität in den langen Röhrenknochen zu unterscheiden. Im Falle von Zellulitis und chronischer venöser Stauung kann es schwierig sein, eine überlagernde Osteomyelitis auszuschließen.

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Hypertrophe Osteoarthropathie (infolge eines Lungenkarzinoms).

Kernaussagen

• Benigne und maligne Ätiologien können zu hypertropher Osteoarthropathie führen; mithilfe eines Röntgenthorax sollte nach zugrunde liegenden Tumoren gesucht werden.
• Tibia- und Quadrizepskompartmente kommen häufig bei Sportlern vor und führen zu kortikaler Periostitis mit linearer Aktivität.
• Eine chronische venöse Stauung kann eine wellenförmige Periostproliferation aufgrund von Hypoxie verursachen.

Ausgewählte Literatur

1. Ali A, Tetalman MR, Fordham EW et al. Distribution of hypertrophic pulmonary osteoarthropathy. Am J Roentgenol 1980; 134 (4): 771–780
2. Love C, Din AS, Tomas MB et al. Radionuclide bone imaging: an illustrative review. Radiographics 2003; 23 (2): 341–358
3. Mettler FA, Guiberteau MJ. Essentials of Nuclear Medicine Imaging. 5th ed. Philadelphia: Elsevier; 2006